Rara vez un solo estudio cambia el curso de la historia ginecológica. Pero un ensayo clínico publicado este año en The New England Journal of Medicine hizo precisamente eso, aparentemente cerrando la puerta a uno de los grandes enigmas de la salud femenina.

La vaginosis bacteriana, o VB, es la infección vaginal más común en todo el mundo. Si tienes vagina, tienes una probabilidad entre tres de padecerla en algún momento de tu vida.

Durante años, los médicos han sabido que las bacterias asociadas con esta afección también podían encontrarse en el pene . Sin embargo, en teoría, la VB era solo un problema vaginal; su nombre lo indica: vaginosis. Durante 50 años, la ginecología la trató como si fuera un problema exclusivo de mujeres, con tratamientos ineficaces que las dejaban vulnerables a la reinfección.

El estudio del New England Journal cambió esta situación. Los investigadores dieron seguimiento a 150 parejas heterosexuales en las que la mujer padecía vaginosis bacteriana. Trataron a las mujeres con antibióticos de primera línea y a la mitad de los hombres con antibióticos orales y tópicos. En tres meses, descubrieron que el tratamiento para la pareja había funcionado tan bien que tuvieron que disolverse el estudio para que todos los participantes pudieran recibir tratamiento.

Su conclusión: la VB puede transmitirse a través de las relaciones sexuales y debería tratarse como una infección de transmisión sexual.

Para los médicos que tratan la afección con regularidad, los resultados del estudio fueron una reivindicación. "Es tan obvio", dijo la Dra. Sarah Cigna, ginecóloga que dirige una clínica de salud sexual en la Universidad George Washington. "No es tan complicado".

El estudio se propagó como una ITS. En octubre, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomendó a sus más de 60,000 miembros que comenzaran a ofrecer tratamiento a las parejas masculinas de pacientes con VB persistente. En noviembre, California se convirtió en el primer estado en recomendar que todos los profesionales de la salud trataran a las parejas masculinas. Y este mes, la ciudad de Nueva York anunció que todas sus clínicas de salud sexual ahora también tratarían a las parejas masculinas.

"Esto va a cambiar la práctica de manera profunda", dijo la Dra. Ina Park, investigadora de salud sexual en la Universidad de California en San Francisco y consultora médica de la división de prevención de ETS de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Una frontera en constante cambio

Desde la publicación del artículo, algunos médicos han empezado a referirse a la VB como una infección de transmisión sexual al hablar con sus pacientes. Otros, como el Dr. Cigna, se muestran más reticentes, en parte porque creen que el estigma de una ITS aún supera al de un problema vaginal.

El hecho de que exista debate muestra que la definición de ITS aún está en constante cambio, dijo el Dr. Jeffrey Klausner, profesor de medicina y salud pública en la Universidad de California en Los Ángeles.

Biológicamente, la mayoría de las afecciones clasificadas como ITS desafían las definiciones binarias. Para empezar, la palabra "sexualmente" rara vez refleja la realidad completa. "Cuando las personas escuchan 'ITS', piensan que el pene entró en la vagina y causó la infección", dijo el Dr. Cigna, cuando en realidad el sexo abarca mucho más que la penetración del pene.

El VPH, conocido como una ITS en la década de 1980, se puede transmitir por contacto físico o besos; el virus suele estar presente bajo las uñas de los adolescentes. El VIH y el herpes se pueden transmitir al compartir agujas, trasplantes de órganos o transfusiones de sangre, o a través de la placenta durante el embarazo, sin necesidad de contacto sexual.

Lo contrario también es cierto. Virus que no suelen considerarse de transmisión sexual, como el ébola o el zika, pueden vivir en el semen durante días. La mononucleosis, también conocida como "la enfermedad del beso", puede transmitirse por vía sexual. El llamado herpes oral suele encontrarse en los genitales.

En 2022, el Dr. Klausner participó en la creación de una "nueva" ITS: Mpox, que según él debería reclasificarse después de un brote mundial vinculado a hombres que tienen sexo con hombres.

La decisión fue tan estratégica como científica. El objetivo era «lograr que los líderes de opinión coincidieran en que sí, se trataba principalmente de una infección de transmisión sexual y que debía abordarse con nuestros métodos de eficacia comprobada para controlar las ITS», afirmó.

En teoría, etiquetar la vaginosis bacteriana como una ITS también podría impulsar iniciativas de salud pública más sólidas en materia de educación y control, afirmó el Dr. Klausner. Sin embargo, el reetiquetado conlleva tanto desventajas como ventajas. Con Mpox, las autoridades médicas tuvieron que sopesar la utilidad de la designación de ITS frente a la probabilidad de que avivara la homofobia y redujera la probabilidad de que las personas buscaran atención médica o informaran a sus parejas.

Si la categoría de ITS fuera un país asolado por conflictos, la VB sería un pueblo en una de sus fronteras en constante cambio. La afección cambia de manos según la época y la situación, lo que revela que esas fronteras eran en gran medida artificiales desde el principio, y hace que algunos médicos cuestionen los límites de este concepto.

¿ITS o no?

La vaginosis bacteriana desafía la definición convencional de ITS de varias maneras. En primer lugar, no es causada por un solo agente infeccioso, como la clamidia o la gonorrea. En cambio, se trata más bien de un cambio en el ecosistema del microbioma vaginal, la abundante comunidad de bacterias que habitan los genitales.

“Es una mezcla de cosas”, dijo la Dra. Caroline Mitchell, ginecóloga y directora del programa de trastornos vulvovaginales del Hospital General de Massachusetts. “No se trata de una sola cosa, sino de un patrón”.

En segundo lugar, la VB puede transmitirse por vía sexual, pero los investigadores discrepan sobre si siempre comienza de esa manera. Incluso la Dra. Catriona Bradshaw, autora principal del estudio y médica del Centro de Salud Sexual de Melbourne de la Universidad de Monash, se muestra cautelosa: «Es mejor pensar que la VB se transmite por vía sexual», afirmó.

Saben que una vez que se ha tenido la vaginosis bacteriana, cualquier cambio en el pH de la vagina puede permitir que proliferen las bacterias, dijo la Dra. Lonna Gordon, especialista en medicina adolescente de Nemours Children's Health en Florida.

Ese cambio podría desencadenarse por duchas vaginales, condones, fumar, lubricantes, juguetes, un DIU, hormonas, semen o la menstruación. "Solo necesitas algo que altere ese ambiente, como un baño de burbujas, usar un traje de baño demasiado tiempo o pantalones de yoga", dijo el Dr. Gordon. Sí, pantalones de yoga.

Al reunir todas estas excepciones, BV está obligando a los investigadores a examinar una pregunta largamente esperada: ¿el término ITS sigue siendo clínicamente útil?

“Quizás sea necesario cambiar toda la conversación”, dijo la Dra. Supriya Mehta, epidemióloga de la Universidad de Illinois, Chicago, que estudia las ITS y el microbioma genital. “O sea, ¿a quién le importa una ITS? Es solo un resfriado que se da en la vagina o el pene, ¿verdad?”

Independientemente de cómo llamen los médicos a la VB, el hecho de no reconocer que se propaga por vía sexual ha significado que los médicos se han visto privados de un método fundamental para erradicar una enfermedad increíblemente extendida, con profundas consecuencias para los pacientes.

“Todo lo relacionado con la vagina queda atrás, siempre”, afirmó el Dr. Cigna.

No es ciencia espacial

Durante años, la Dra. Cigna luchó contra la VB con todas sus fuerzas. Todos los médicos que trataban la enfermedad regularmente veían que los pacientes se reinfectaban, ya fuera por una nueva pareja o por la misma.

Pero sin directrices clínicas, podía tratar a una paciente con VB solo con antibióticos o, como último recurso, con un medicamento que destruye el microbioma conocido como ácido bórico. Estos métodos rara vez funcionaban a largo plazo. En más de la mitad de las pacientes, la vaginosis bacteriana reaparece en los seis meses posteriores al tratamiento.

Este es un problema grave. Además de causar irritación, flujo y un olor desagradable, esta afección puede empeorar el pronóstico del embarazo y facilitar el contagio de VIH, herpes u otras ITS, una carga que afecta desproporcionadamente a las mujeres negras y otras mujeres de color.

La "cura" suele agravar el problema. A muchos pacientes se les recetan numerosos ciclos de antibióticos, lo que puede provocar resistencia a los mismos.

“Lo que hacemos actualmente para la vaginosis bacteriana es tan malo que la gente se está subiendo al carro”, dijo el Dr. Mitchell del Hospital General de Massachusetts. “Todos estamos desesperados por algo más”.

Para algunos pacientes, considerar la VB como una ITS es liberador. Uno de los pacientes del Dr. Cigna, un hombre transgénero de 29 años que llevaba casi una década luchando contra la VB crónica, llevó el estudio a su cita en abril tras encontrarlo en redes sociales.

El hombre, que pidió no ser identificado para evitar discriminación por parte de futuros empleadores, dijo que siempre le había irritado la insistencia de sus médicos en que la VB era un problema vaginal, "teniendo en cuenta que la adquirí casi exclusivamente por vía sexual", dijo. "Simplemente me parecía un poco culpable".

Pero si la VB se transmitía sexualmente, significaba que su pareja podía ser parte de la solución. Él y el Dr. Cigna acudieron a la cita con la misma idea: tal vez el tratamiento para la pareja podría ser la solución.

Gracias al estudio, el Dr. Cigna pudo recomendarle que tomara ácido bórico (ya se había sometido a más de seis rondas de antibióticos) mientras su pareja también recibía tratamiento.

No es un problema de “tú”, es un problema de “nosotros”

Como la mayoría de los avances en la ginecología moderna, el descubrimiento de la vaginosis bacteriana se remonta a un médico que experimentaba con sus pacientes sin su consentimiento. El Dr. Herman Gardner sospechaba que la VB debía ser resultado de la transferencia de algún patógeno.

En 1955, el Dr. Gardner realizó un experimento atroz para averiguarlo. Transfirió fluido vaginal de 15 mujeres con VB a las vaginas de mujeres sanas, y permitió que las recién infectadas transmitieran la VB a sus desprevenidos esposos.

Al cultivar bacterias de algunos de los maridos, el Dr. Gardner declaró que la VB era “la más frecuente y una de las más contagiosas” de todas las ETS. Por sus esfuerzos, el nombre del Dr. Gardner quedó consagrado para siempre en la especie de bacteria más asociada con la VB: Gardnerella vaginalis.

En las décadas posteriores, varios estudios intentaron replicar los hallazgos empleando prácticas más éticas. Todos fracasaron, dejando a los médicos con la impresión de que la VB no era en realidad una infección de transmisión sexual.

Había indicios de que esos estudios eran defectuosos. Los investigadores sabían que la recurrencia era mucho mayor en mujeres que tenían una pareja sexual regular o que no usaban preservativo. También sabían que los microbiomas vaginales de las mujeres con parejas sexuales se parecían al microscopio; si una tenía VB, la otra probablemente también .

“Entonces, ¿por qué no se transmitiría entre penes y vaginas?”, preguntó el Dr. Bradshaw.

Ella atribuyó el fracaso de los estudios anteriores a la escasa financiación, al diseño deficiente de la investigación y al desafío de lograr que los hombres se comprometan con estudios que no los benefician personalmente.

En mayo, la Dra. Bradshaw fue incluida en la lista de las 100 personas más influyentes en el ámbito de la salud según la revista Time por "replantear un 'problema de mujeres'" como un problema de salud pública. La VB ya no era un vergonzoso y secreto problema de vagina. Ahora era un problema compartido entre los miembros de una pareja sexual. No un problema "tuyo", sino "nosotros".

Los médicos no tienen que considerar la VB como una ITS para que los pacientes se beneficien. Podrían describirla con un término más neutral, como infección pélvica o infección del tracto reproductivo, explicó el Dr. Cigna. Esto también incluiría las infecciones del tracto urinario, el trastorno inflamatorio pélvico y las infecciones por hongos, sin vincular estas afecciones únicamente con el sexo.

La Dra. Gordon describe la vaginosis bacteriana como «una bacteria que se produce naturalmente en la vagina y que simplemente se descontroló», dijo. «Yo lo consideraría más bien como: fertilizaste demasiado el césped».

"Oh, me gusta eso", dijo el Dr. Cigna sobre el encuadre del Dr. Gordon. "Quizás lo robe".